Los nódulo de la Tiroides
La frecuencia con la que se presentan nódulos tiroideos en la población general es aproximadamente del 5% en adultos, siempre habrá que descartar la posibilidad de que estos nódulos sean malignos.
Para esto hay dos guías internacionalmente aceptadas para hacer el diagnóstico y seguimiento de los casos:
- La Guía de la British Thyroid Association
- La Guía de la American Thyroid Association
Ambas muy confiables, aunque algunos médicos combinan las guías para la toma de decisiones dependiendo de lo que sea más conveniente para sacar al paciente de un riesgo de cáncer no detectado.
Los nódulos fríos de tiroides (los que no producen hormonas) son los más riesgosos para la malignización, se piensa que de un 20-40% de estos nódulos son malignos o potencialmente malignizables, esto derivados del grupo de pacientes detectados con nódulos a través de gamagrama tiroideo.
Si el nódulo es doloroso debe ser investigado de inmediato con ultrasonido y sometido a punción biopsia EN UNA LAPSO NO MAYOR DE 4 SEMANAS. Si el paciente tiene un nódulo no doloroso, que ha crecido recientemente y que se acompaña de ganglios en el cuello o si presenta ronquera, debe ser de inmediato valorado por el servicio de tumores de cabeza y cuello (British Thyroid Association).
Síntomas y signos de alerta con un nódulo tiroideo:
- Historia familiar de cáncer de tiroides
- Antecedente de irradiación previa o exposición a una radiación ambiental elevada
- Niño con nódulo tiroideo
- Disfonía o estridor inexplicados asociados con bocio
- Tumoración tiroidea indolora que se agranda rápidamente en un período de pocas semanas
- Linfadenopatía cervical palpable
- Dolor insidioso o persistente que dura varias semanas.
Todos los pacientes deben de tener estudios para medir niveles de hormonas tiroideas y tsh (hormona estimulante del tiroides). Los pacientes con nódulos y elevación de los niveles de tsh tienen más posibilidades de malignidad, que los pacientes con niveles normales de tsh. La presencia de anticuerpos antitiroideos apunta hacia el diagnóstico de tiroiditis y menos al de cáncer.
Cuando se realiza la aspiración con aguja del nódulo en cuestión, se puede tener un porcentaje de falla del 4% aproximadamente en el diagnóstico (ser reportado como negativo para cáncer cuando es positivo) sin embargo si se repite la toma de muestra en dos ocasiones bajo guía del ultrasonido, disminuye el riesgo de equivocación.
En ocasiones será necesario ante la duda después de más de dos aspiraciones sin concluir en el diagnóstico la realización de una biopsia por cirugía con toma parcial o extirpación completa de la mitad de la tiroides.
Nódulos únicos o múltiples, son biopsiables, ya que en todos los casos puede haber presencia de malignidad. En una serie retrospectiva de 207 pacientes con un total de 472 biopsias por aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica, la precisión diagnóstica en los nódulos < 1 cm fue tan precisa como en los nódulos ≥1 cm. Se recomienda que todos los nódulos sean evaluados con aspiración a través de aguja fina, sin importar su tamaño sino son calientes, hiper-funcionantes o productores de hormonas tiroideas.
La velocidad del crecimiento de los nódulos es muy variable y, en general, por sí sola no predice el riesgo de malignidad. Un pequeño trabajo con 74 pacientes comprobó que el 19% de los nódulos benignos creció durante un seguimiento de 2 años.
Se recomienda realizar tomografía computada de cuello cuando un paciente tenga ganglios adicionales a la presencia del nódulo tiroideo, o un tumor tiroideo fijo a planos profundos. Ante la sospecha de tumor maligno o lesiones foliculares se recomienda el gamagrama con iodo.
Un nódulo hiperfuncionanate (productor de hormonas) tiene pocas posibilidades de ser maligno (se llaman nódulos calientes).
En los pacientes con un nódulo diagnosticado como benigno dos veces, mediante 2 aspiraciones con aguja fina por separado, la probabilidad de un diagnóstico correcto aumenta significativamente al 98%. Una serie de casos de 235 pacientes comprobó que una segunda biopsia por aspiración disminuyó la tasa de negativos falsos del 5,2% al 1,2%. Por lo tanto, la British Thyroid Association recomienda repetir la biopsia después de 3 meses y antes de los 6 meses posteriores al diagnóstico inicial de enfermedad benigna.
Por otra parte, en los casos de citología benigna, la American Thyroid Association recomienda hacer un seguimiento de 18 meses posteriores a la detección con ecografía.
Si se comprueba crecimiento del nódulo se recomienda repetir la aspiración con aguja fina, de preferencia con guía ecográfica.
Un nódulo tiroideo no debe dejarse sin vigilancia por el experto que puede ser tu internista, tu endocrinólogo o el cirujano de cabeza y cuello.
Bibliografía:
Autor: H M Mehanna , A Jain, R P Morton, J Watkinson, A Shaha. Investigating the thyroid nodule. BMJ 2009;338:b733
Atentamente.
Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo.
Presidente
Ejercicio es Medicina en México
Médico Internista
Expresidente del CMIM
Fellow of the American College of Physicians
Miembro del Comité de la ISIM
www.exerciseismedicine.org.mx
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