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Choque anafiláctico por medicamentos

Con motivo de un hecho que se ha suscitado en el medio médico, donde se ha visto involucrado un médico traumatólogo- ortopedista pediatra y una anestesióloga, les comento este tema que es tan raro pero tan peligroso y en ocasiones controversial, que pone a todo el mundo a temblar y que genera ansiedad solo de escuchar el término "choque anafiláctico".

Esto es algo que se puede desencadenar con la toma de un medicamento, sea un antibiótico, una aspirina, un anti-inflamatorio y en general con cualquier medicamento o cualquier sustancia como alimentos, bebidas o bien picaduras por insectos, al que nuestro organismo resulte intolerante al grado de disparar un evento anafiláctico (en dónde el organismo responde con liberación de diversas sustancias que generan una serie de respuestas en distintos órganos como en la piel, laringe, corazón y pulmones desencadenando un autodaño, que puede ser reversible o evolucionar a la muerte incluso con tratamiento).

El pasado mes de noviembre un paciente pediátrico sufrió una caída mientras jugaba, por lo que fue trasladado al hospital civil de la ciudad de Oaxaca, el cual se encontraba en paro de labores de los médicos (supuestamente la versión oficial es que no había personal) –pese a que el área de urgencias supuestamente no debió suspender actividades– luego entonces fue trasladado a la clínica Del Valle (privada), donde fue atendido por el traumatólogo con especialidad en Ortopedia Pediátrica, Luis Alberto Pérez Méndez y por la Anestesióloga Gabriela Cruz López.

De acuerdo a los comentarios de los padres el procedimiento de atención médica para fractura del codo duró una hora aproximadamente y se realizó a la medianoche, al terminar les informaron que su hijo se encontraba grave pero estable, por la condición del paciente se decidió su traslado a otra clínica “mejor equipada para la condición del paciente” según se informó. A las 6:40 horas del 29 de noviembre se les reportó el deceso del menor. Ante esta situación los padres del paciente presentaron una denuncia por lo que este martes pasado 03 de abril se vinculó a proceso al médico ortopedista quien ya fue detenido y se encuentra en la Penitenciaría Central de Santa María Ixcotel, en tanto la anestesióloga presentó un amparo para llevar el proceso en libertad.

El fiscal explicó que la tipificación es de homicidio con dolo eventual con agravante de responsabilidad médica, en tal sentido explicó “una persona comete dolo eventual cuando sabe del riesgo que corre una persona ante ciertas circunstancias y no toma las medidas debidas para evitar un mal o un daño a las personas”, en tal sentido refirió que el médico Luis Alberto Pérez Méndez tenía conocimiento que la clínica en la que se llevó a cabo el procedimiento quirúrgico no contaba con la unidad de terapia intensiva, lo que por supuesto no es un requisito para la atención de los pacientes a nivel nacional y mundial, ya que se realizan procedimientos de atención de partos, reducción de fracturas, extracción de cuerpos extraños de vías respiratorias por endoscopía sin que necesariamente tenga que haber una unidad de cuidados intensivos respaldando cada procedimiento.

De hecho en las unidades médicas donde se realizan servicios por médicos pasantes de servicio social, internos y con residentes de las diferentes especialidades troncales, se efectúan tratamientos quirúrgicos y medicaciones que pueden en cualquier momento complicarse, pero que sin embargo de no ser asistidos los pacientes, seguro sería pero para ellos e inclusive en algunos casos perderían la vida por complicaciones ante la necesidad de esperar hasta llegar a tener atención en una unidad con respaldo de cuidados intensivos.

Añadió que en la autopsia que se realizó al menor se localizaron dosis altas de lidocaína, sustancia que no había sido reportada por el médico y la anestesióloga, sustancia que además habría ocasionada la falla multi-orgánica que provocó el deceso del menor de edad. Estos elementos de prueba, se encuentran en el expediente que fue analizado por el juez para dictar la orden de aprehensión y la posterior vinculación a proceso.

La lidocaína la usan todos los médicos en infinidad de procedimientos para extracción de piezas dentales, sutura de heridas, tratamiento intravenoso de arritmias, aún en los escenarios públicos en situaciones de emergencia por paro cardiaco. No es de ninguna manera un medicamento de uso poco común, restringido, pero si como todo lo que usamos para curar a los pacientes desde un medicamento para bajar el colesterol hasta un analgésico, potencialmente riesgosos, lo que se describe en sus especificaciones de uso, pero que ante el beneficio se corre siempre el riesgo mínimo de complicaciones, lo que ha sido aceptado médicamente desde el inicio de los tratamientos para los pacientes.

El problema parece estar relacionado con el uso de medicamentos que comúnmente se aplican bajo estas circunstancias y que son bien toleradas por los pacientes, siendo los casos de alergia (anafilaxia) muy raros, en su mayoría controlables y que se pueden resolver con tratamiento médico en el momento sin necesidad de tener que trasladar al paciente a ninguna unidad especializada salvo contados casos.

Las alergias graves o anafilaxia grave suelen manifestarse con enrojecimiento de la piel, los pacientes al estar conscientes manifiestan comezón o prurito que evoluciona a inflamación de la laringe y desestabilización de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y con cambios respiratorios que comprometen la oxigenación de los pacientes afectados. Cuando se tiene contacto con el alérgeno (substancia o producto que causa el cuadro clínico de síntomas y signos) por primera vez la mayoría de los pacientes suelen sobrepasarlo sin gravedad implícita, a veces con pocas manifestaciones o ninguna, sin embargo, cuando el contacto es por segunda vez la situación se torna de suma gravedad, extremadamente agresiva y exige pronta reacción médica para aplicar el auxilio necesario de acuerdo a los protocolos de atención reconocidos y aceptados internacionalmente. No obstante las manifestaciones de anafilaxia en su gran mayoría son impredecibles y pueden estar asociadas a alteraciones genéticas de los pacientes.

Una vez que el paciente entra en contacto con la sustancia que puede generar anafilaxia se presenta caída severa de la presión, taquicardia, espasmo de los bronquios (sibilancias) y la laringe (ahogamiento) que ocurren en segundos y/o minutos después del contacto con el alérgeno, además de sensación de muerte inminente para el paciente, la comezón, el enrojecimiento de la piel, la aparición de erupción (ronchas), rinorrea (salida de moco claro de la nariz), sabor metálico en la boca, nauseas, vómito y dolor de cabeza, todo acontece de forma rápida y simultánea. Más aún estas manifestaciones pueden solo afectar órganos específicos y si el paciente por estar bajo efectos de anestesia es imposible que refiera comezón generalizada y el diagnóstico resulta ser más complicado de lo que se piensa.

Los procesos de anafilaxia no siempre son típicos, de hecho en los servicios de emergencias, en las anestesias, durante los procedimientos quirúrgicos, en el tratamiento con quimioterapia y en la aplicación de productos biológicos para enfermedades inmunológicas, en casi el 80% de los casos es detectado el cuadro de manera tardía debido a que no se expresa de forma florida o al hecho de que puede ser tan abrupto que toma por sorpresa a los médicos involucrados. (J Allergy Clin Immunol. Aug 2017).

Cuando el cuadro es florido observamos estado de choque hemodinámico (presión, vasos sanguíneos y corazón involucrados), con un cuadro severo de asma, insuficiencia respiratoria y una respuesta alérgica de rash y comezón en la piel.



Otros productos capaces de producir alergias son las vacunas, alimentos, plantas, látex como el de los guantes y venenos de abejas y avispas.

Puede que ayer no fuera reactivo a algo y hoy sí por circunstancias especiales inexplicables o poco aclaratorias o bien por alteraciones genéticas propias del paciente, en muchos de los casos llegando a cifras de hasta el 30% los médicos y los patólogos no pueden especificar la causa de una anafilaxia. Porque además se debe entender que los mecanismos que desencadenan la anafilaxia puede ser mediado por un anticuerpo que producimos llamado inmunoglobulina E o IgE o bien no ser dependiente de esta sustancia, condición que hace aún más complejo el diagnóstico.

El número de decesos al año por choque anafiláctico son de 0.1-0.4 por millón de habitantes. La prevalencia de anafilaxia a lo largo de la vida es de 1%, con una incidencia de 1.5-7.9 por 100 mil personas. Y pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos o cirugías se estima una incidencia de 1:3500 a 1:20000 cirugías realizadas con una mortalidad que va del 3% al 9%.

Salvo en los casos conocidos la anafilaxia es impredecible, sus riesgos se apegan a las estadísticas y el tratamiento no ha cambiado mucho desde que se determinó su gravedad. Adrenalina, antihistamínicos, esteroides, hidratación y asistencia respiratoria con oxígeno y de ahí en adelante proveerse de todo lo necesario si se complica la situación para mantener la función cardiovascular y la respiratoria, cabe mencionar que pueden existir factores propios del paciente y su condición médica previa que puede generar un choque anafiláctico refractario y que solo en centros de alta especialidad se tienen los recursos apropiados para dar la atención requerida.

De tal forma debemos entender que la anafilaxia por medicamentos es una reacción impredecible, qué si bien puede presentarse, el riesgo es bajo, por lo que en su gran mayoría siempre optamos por indicar el medicamento ante el beneficio potencial que se tiene al recibirlo, de lo contrario y como se ha mencionado, si fuera requisito “disponer de una unidad de cuidados intensivos” obviamente millones de pacientes se quedarían sin recibir el medicamento indicado para la enfermedad que los aqueja, incrementándose de esta forma la mortalidad general de la población, ello habla del desconocimiento por parte de la autoridad de la causa que genero la muerte del menor.

Aunque todos los médicos conocemos el cuadro de anafilaxia y sabemos cómo tratarlo de acuerdo a los protocolos internacionales y las Guías, el médico especializado en el conocimiento de las alergias, el choque anafiláctico y su atención, es el médico alergólogo e inmunólogo clínico con certificado por su Consejo.

Los médicos lamentamos siempre un resultado adverso al tratamiento empleado a nuestros enfermos, más aún cuando se trata de un menor, sin embargo nadie puede decir que el acto médico se realiza con dolo, una vez que el proceder médico siempre es para ayudar y restablecer lo más preciado del paciente que es la salud y la vida. Es por ello que acusar a un colega por una manifestación no predecible como lo es la anafilaxia y que esta descrito en la literatura internacional, resulta ser ofensivo para el ejercicio médico.

Atentamente.

Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo.
Presidente
Ejercicio es Medicina en México
Médico Internista
Expresidente del CMIM
Fellow of the American College of Physicians
Miembro del Comité de la ISIM
www.exerciseismedicine.org.mx

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